Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) son complicaciones predominantes y la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial [ 1 ]. HDP se clasifica en hipertensión crónica (HC), hipertensión de bata blanca (WCH) o hipertensión enmascarada (MH), que se diagnostican antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, e hipertensión gestacional (GH), GH transitoria, preeclampsia (PE) / eclampsia (de novo) y PE superpuesta en HC, que se diagnostica a ≥ 20 semanas de gestación [ 1 ]. Las pautas nacionales e internacionales actualizan regularmente la definición y el manejo de HDP, lo que genera similitudes y diferencias entre las pautas [ 2 ]. En general, la hipertensión es una presión arterial sistólica en el consultorio (OSBP) de ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica en el consultorio (ODBP) de ≥ 90 mmHg [ 1 , 2 ]. Además, la hipertensión grave es una presión arterial media (PAM) y/o presión arterial media (PAOD) de ≥ 160 mmHg y ≥ 110 mmHg, respectivamente [ 1 , 2 ]. La mayoría de las pautas recomiendan mediciones repetidas de la presión arterial en el consultorio (PAM) para el diagnóstico de HDP [ 1 , 2 ].
La HDP, incluyendo la hipertensión grave y la EP, requiere tratamiento para disminuir la morbilidad y mortalidad materna [ 1 , 2 ]. La mayoría de las directrices han adoptado los resultados del Estudio de Control de la Hipertensión en el Embarazo, con el objetivo de ODBP de 85 mmHg para la terapia antihipertensiva [ 3 ]. Recientemente, el proyecto de Hipertensión Crónica y Embarazo reveló que la estrategia antihipertensiva de apuntar a OBP de < 140/90 mmHg disminuyó los resultados compuestos del embarazo, incluyendo la EP, sin aumentar los pesos al nacer pequeños para la edad gestacional (SGA) por debajo del percentil 10 en mujeres embarazadas con CH leve [ 4 ]. Además, el estudio KAMOGAWA demostró que OSBP de < 130 mmHg dentro de las 14 semanas de gestación disminuyó el riesgo de EP superpuesta de inicio temprano sin aumentar el riesgo de PEG en mujeres con CH [ 5 ]. Por lo tanto, lograr los niveles objetivo de PA puede estar asociado con la reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad materna en mujeres con CH. Un metanálisis de 2022 de 40 ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los efectos de la terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con hipertensión no grave reveló que un nivel de presión arterial sistólica (PAS) alcanzado de <130 mmHg disminuyó el riesgo de hipertensión grave y EP en comparación con un nivel de PAS ≥140 mmHg, pero requirió un control cuidadoso del crecimiento fetal [ 6 ]. Por lo tanto, estudios recientes respaldan que el control estricto de la PA disminuye el riesgo de EP.
La PA es un parámetro dinámico que fluctúa mucho en diferentes momentos y estaciones, incluso con terapia antihipertensiva. Además, la variabilidad de la PA es un predictor popular de eventos cardiovasculares (CV) independientes. La monitorización de la PA fuera del consultorio [tanto la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) como la PA domiciliaria (PAD)] es un enfoque viable y beneficioso para mejorar la calidad del manejo de la hipertensión. Varias pautas recomiendan mediciones de la PA fuera del consultorio para detectar la HBB y la MH en HDP [ 2 ]. Sin embargo, la PA objetivo recomendada por las pautas y la indicación de control más estricto de la PA se basaron en la evidencia de las mediciones de la PA, pero no de la PA fuera del consultorio. Recientemente, se ha informado del valor predictivo de la MAPA y la PAD para la EP y HDP, respectivamente [ 7 , 8 ]. Salazar et al. informaron las tasas de EP en mujeres embarazadas de alto riesgo con CH en 19,4%, 27,3%, 44,8% y 47,1% para hipertensión controlada, HBB, MH e hipertensión sostenida evaluada tanto por OBP como por MAPA, respectivamente [ 7 ]. Los odd ratios (OR) completamente ajustados para EP de mujeres con hipertensión sostenida [OR: 3,69, intervalo de confianza (IC) del 95% 1,19-11,45] y MH (OR: 3,38, IC del 95%: 1,30-11,45), pero no HBB (OR: 1,56, IC del 95%: 0,36-6,70), fueron más altos que los de las mujeres con hipertensión controlada. Además, cada mmHg de aumento de MAPA nocturna, pero no de OBP y MAPA diurna, fue un predictor significativo del riesgo de EP [ 7 ]. Estos datos indicaron el uso clínico de MAPA para predecir EP en el embarazo.
El concepto de tiempo en rango terapéutico (TTR) para las mediciones de PA predice los resultados clínicos en individuos con hipertensión; por lo tanto, el TTR para la evaluación de la PA en la terapia antihipertensiva sería un enfoque más práctico y clínicamente relevante. El TTR expresa el porcentaje de medición de PA registrado dentro de una ventana de PA dada e incluye tanto el valor medio de PA como el grado de variabilidad de PA durante el período de seguimiento para cada individuo, lo que indica la variación de PA dentro y fuera del rango terapéutico. Doumas et al. investigaron por primera vez el efecto del TTR para OSBP (120-140 mmHg) en la mortalidad por todas las causas en veteranos de los Estados Unidos [ 9 ]. Entre los pacientes con hipertensión, el TTR en el cuartil controlado más alto ( > 75%) se asoció con la tasa de mortalidad por todas las causas más baja, mientras que el TTR en el cuartil controlado más bajo (0-25%) se relacionó con las tasas de mortalidad por todas las causas más altas. Indicaron un valor umbral > 50% de TTR para OSBP para reducir la tasa de mortalidad por todas las causas [ 9 ].
En cuanto al TTR para la PA fuera del consultorio, los únicos dos estudios que evaluaron el efecto del TTR para la PA fuera del consultorio en la reducción del riesgo CV se evaluaron en pacientes con hipertensión [ 10 , 11 ]. Un análisis post-hoc del Registro Global SYMPLICITY, que investigó la seguridad y eficacia de la denervación renal en pacientes con hipertensión no controlada, reveló que un aumento del 10% en el TTR tanto para la OSBP (≤ 140 mmHg) como para la PAS ambulatoria (≤ 130 mmHg) se asoció con una reducción significativa en el riesgo de eventos CV mayores, muerte CV, muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular [ 10 ]. Además, los autores indicaron un valor umbral de >50% del TTR tanto para la OSBP como para la PAS ambulatoria para disminuir el riesgo CV [ 10 ]. Un estudio observacional prospectivo de Kario et al. investigaron el efecto de la monitorización de la HTA en la predicción de eventos CV en pacientes ambulatorios japoneses con hipertensión y al menos un factor de riesgo CV utilizando datos ampliados del estudio Japan Morning Surge-Home Blood Pressure (J-HOP) y revelaron la asociación entre el TTR para la PAS en el hogar (HSBP: 100-135 mmHg) y la aparición de eventos CV. Una reducción del 10% del TTR para HSBP fue un predictor significativo de eventos CV totales y accidente cerebrovascular. Los autores concluyeron que el TTR para HSBP refleja tanto el logro del objetivo de HSBP promedio como la variabilidad diurna y propusieron un umbral de ≥67% TTR para HSBP para disminuir el riesgo CV [ 11 ]. Sin embargo, el TTR para la PA fuera del consultorio aún no se ha investigado en HDP.
En este número de Investigación sobre la hipertensión , Espeche et al. han proporcionado nuevos conocimientos sobre el efecto del TTR para la MAPA en la reducción del riesgo de EP en mujeres embarazadas con HC [ 12 ]. Los autores investigaron la asociación entre el TTR para la MAPA y la aparición de EP en esta población utilizando datos de un estudio longitudinal retrospectivo de mujeres embarazadas consecutivas con HC, evaluando los efectos de la OBP y la MAPA en la predicción de la morbilidad y la mortalidad maternas. Los niveles de OBP y MAPA se evaluaron desde las 10 a las 20-30 semanas de gestación en dos o tres ocasiones durante el seguimiento, y los TTR se consideraron la proporción de tiempo transcurrido con OBP ( < 140/100 mmHg) y/o MAPA (24 h a < 130/80 mmHg, diurno a < 135/85 mmHg y nocturno a < 120/70 mmHg) [ 12 ]. Los participantes ( n = 166) se categorizaron en cuartiles de TTR tanto para OBP como para ABPM [grupo 1 (0% control), grupo 2 (33% control), grupo 3 (50–66% control) y grupo 4 (100% control)]. Además, 47 (28%) mujeres embarazadas desarrollaron EP, con una mayor proporción de TTR más bajo en ABPM, mientras que los pacientes con EP mostraron una menor proporción de TTR más bajo en OBP. Por lo tanto, la concordancia entre los dos métodos en la evaluación de TTR fue baja, lo que indica una alta prevalencia de WCH y MH. TTR para ABPM se consideró un predictor significativo del riesgo de EP en mujeres embarazadas con HC. Los pacientes con TTR 100% controlado para ABPM demostraron una reducción del riesgo del 92% en el desarrollo de EP en comparación con las mujeres embarazadas con HC con TTR no controlado para ABPM (0% control), lo que indica la importancia de ABPM para la medición precisa de la PA durante el embarazo [ 12 ]. Sin embargo, el estudio incluyó solo una ventana de tiempo corta para definir el TTR (2 o 3 ocasiones durante el período de seguimiento) y no ajustó adecuadamente los posibles factores de confusión, incluida la adherencia a la medicación y los factores socioeconómicos. Sin embargo, este estudio proporciona información útil sobre la estrategia para mejorar el control de la PA y la importancia de las mediciones de la PA fuera del consultorio para detectar el riesgo de EP en mujeres embarazadas con HC. La Figura 1 resume la relación entre el TTR para la PA fuera del consultorio y el riesgo de resultados clínicos en pacientes no embarazadas con hipertensión y mujeres embarazadas con HC.
La elevación de la PA nocturna está relacionada con un riesgo de eventos CV tanto en la población general como en individuos con hipertensión. Salazar et al. revelaron previamente el valor predictivo de la hipertensión nocturna evaluada por MAPA para el riesgo de EP en mujeres embarazadas de alto riesgo [
13 ]. Kario et al. demostraron una asociación significativa entre la PA nocturna evaluada por el monitoreo de la HTA y los eventos CV utilizando datos del estudio J-HOP [
14 ]. El estándar de oro para la medición de la PA nocturna implica la MAPA, que es factible y no interfiere con la calidad del sueño, pero recientemente se ha desarrollado un dispositivo de monitoreo de HTA nocturna más factible y validado [
15 ]. Este dispositivo de HTA actualizado puede introducirse para acumular evidencia sobre TTR a largo plazo para HTA nocturna en el embarazo en el futuro.
